堵塞社保基金漏洞工作經驗

❶ 社保基金收入退庫要內部送審，求大神指教好的解決辦法。

社會保復險基金是國家制為舉辦社會保險事業而籌集的，用於支付勞動者因暫時或永久喪失勞動能力或勞動機會時所享受的保險金和津貼的資金。社會保險基金按照保險類型確定資金來源，逐步實行社會統籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。
中文名
社會保險基金
外文名
The social insurance fund
屬於
專項基金
分類
主要包含五大類，分別是基本養老保險基金、基本醫療保險基金、工傷保險基金、失業保險基金和生育保險基金
含義
是指為了使社會保險有可靠的資金保障，國家通過立法要求全社會統一建立的，用於支付社會保險待遇的專項資金
快速
導航
籌資模式模式評析未來趨勢監督審計社會保險基金監督舉報工作管理辦法統籌范圍
含義
我國社會保險基金來源可以大致分為四個方面：
（一）由參保人按其工資收入(無法確定工資收入的按職工平均工資)的一定百分比繳納的保險費；
（二）由參保人所在單位按本單位職工工資總額的一定百分比繳納的保險費；
（三）政府對社會保險基金的財政補貼；
（四）社會保險基金的銀行利息或投資回報及社會捐贈等。

❷ 上海社保基金案的案件內幕

牽連甚廣
一家神秘的民營投資公司「福禧」、一個管理著上海老百姓保命錢的社保局、一家優質的國企「上海電氣」，一起陷入了上海自改革開放以來的最大腐敗案中。為了徹查此案，中央已派出超過百人的調查組常駐上海。
隨著上海勞動和社會保障局原局長祝均一嚴重違反國家財經紀律、收受賄賂被隔離審查，「福禧投資」董事長張榮坤被限制自由配合調查，「上海電氣」董事長王成明、副總裁韓國璋被「雙規」，寶山區區長秦裕涉嫌嚴重違紀被調查，這起牽連甚廣的重大腐敗窩案、串案的黑幕正被層層揭開，其中的灰色資金鏈條也逐步清晰起來。
秦裕落馬
8月24日，上海市委官員來到寶山區政府，對寶山局級以上幹部通報：「有關部門在對上海市勞動和社會保障局違規使用社保資金問題進行核查中發現，中共上海市寶山區區委副書記、區長秦裕涉嫌嚴重違紀，正在接受調查。」此時，距離秦裕就任寶山區區長恰好一個月。
42歲的秦裕，是2006年7月6日前往上海市寶山區報到的，7月25日正式就任寶山區區長。
記者在寶山區政府采訪時，多數人都對新區長尚無印象。在記憶中，人們只知道這位前市委兼市政府辦公廳副主任系秘書出身，跟隨市委主要領導已有11年。
在出任寶山區長之前，秦裕一直擔任領導秘書工作；而更早前，則一直在華東師范大學任教。秦裕於1981年考入華東師大政治教育系哲學專業。本科畢業後保送讀研究生，1988年獲倫理學碩士學位，隨後留校任教。
改變命運的時機在1994年突然降臨。一位原上海市委辦公廳工作人員告訴記者，上海市委的部分領導在上世紀90年代中期，一度有到高校挑選高學歷秘書的習慣。據稱，當時秦裕也並非上海市委組織部的首選。在華東師大黨委推薦的第一候選人因英語不佳被市委組織部淘汰後，秦裕的個人材料方有機會上呈。
秦裕臨走前，華東師大突擊授予其副教授職稱，並掛名華東師大哲學系黨總支副書記，「算是順水人情。」一位老教師表示。1995年1月起，秦裕以副處級幹部身份正式進入上海市委辦公廳，擔任當時市委一位主要領導的秘書。2002年11月，秦裕升職為上海市委辦公廳副主任、上海市政府辦公廳副主任，人稱「上海一秘」。
據熟人們回憶，在相當時間內，走上仕途的秦裕，給人的印象還是「為人謙和嚴謹」，其聰明才智在上海市委的秘書中頗有口碑。但近年來，人們亦可感到他漸漸發生了變化。
「像秦裕這樣的『大秘』，副市級幹部碰到都要禮讓三分。」上海市委辦公廳一位工作人員說。大小官員及各類商人都樂於結交秦裕。
秦裕與上海社保基金案的主角、福禧投資董事長張榮坤的人生拐點，都出現在2002年2月，當月，秦裕當上秘書，張榮坤則注冊了日後呼風喚雨的「福禧投資」，成為一個月後收購上海路橋公司的平台。現在，兩人因社保基金案均在「接受調查」。
上海三分之一的補充養老保險資金被借用
2002年3月，30多歲的蘇州青年張榮坤以32億元拿下滬杭高速上海段30年收費經營權時，其掌控的「福禧投資」頓時成為上海灘頗具神秘色彩的民營企業。之後的兩三年，張榮坤接連大手筆投資高速公路，到去年6月，「福禧投資」參與管理的公路里程已達200公里，總投資超過100億元，財大氣粗和手眼通天令同行且驚且妒。2004年張榮坤的福禧投資參與上海電氣改制，最終出資9.6億元持有8.15%的股權成為第二大股東，更令投資界許多人士大跌眼鏡。
然而隨著7月17日上海勞動和社會保障局原局長祝均一因為違規拆借社保基金被查處，人們一下子看清了撬動張榮坤神速崛起的那根杠桿———社保資金。日前，上海社保局下屬的「企業年金發展中心」將「福禧投資」及其股東沸點投資告上法庭，要求後兩者提前歸還所借資金，將張榮坤及其福禧投資當年大手筆收購高速公路資金來源大白於天下。「福禧」如此輕易借到巨款，不能不讓人懷疑其本身就是上海社保資金違規投資的橋梁和工具。根據上海企業年金發展中心提交的起訴書，年金發展中心先後將34.5億元的資金通過委託資金運營的方式拆借給福禧投資及其股東沸點投資，用於收購高速公路等資產。據上海社保局福利保險處有關人士透露，截至2005年底，上海年金發展中心管理的資金在110億元以上，佔到全國年金總額的1.6%。也就是說，上海1/3的補充養老保險資金都借給了張榮坤使用。
幕後代理人浮出水面
年輕的張榮坤之所以能夠大把拆借這些有著嚴格使用規定的年金，依靠的無非是權錢交易。有關消息人士透露，無論是上海勞動和社會保障局局長祝均一的落馬還是上海電氣的王成明、韓國璋被「雙規」，均與社保資金違規拆借給福禧投資有關，而為福禧投資提供便利的祝均一在這個過程中收受了巨額好處費。
祝均一掌管上海社保基金逾10年，業務嫻熟，講起社保基金的功能，管理方式頭頭是道，「這個技術型官僚，平時根本看不出有生活糜爛、貪贓枉法的劣跡」。不過，據中紀委初步調查的情況看，祝均一的貪腐程度卻令人咋舌。其中包括祝均一到香港「玩」一個二三流的影星時，一擲就是十幾萬港幣。
據悉，有關人員到祝家調查，隨便拿起一張存摺，數目都在人民幣百萬元以上。消息人士透露，祝均一利用掌管社保基金的便利，為民營企業家張榮坤開通融資渠道，張榮坤也投桃報李，為根本沒有在張榮坤公司任職的祝均一老婆開出幾十萬元年薪。
上海社保腐敗大案暴露了公共基金管理方面的漏洞，也引起了有關方面的重視。在不久前召開的全國勞動保障系統紀檢監察工作座談會上，勞動和社會保障部、監察部表示將建立專項檢查制度，每年組成聯合檢查組，對部分省市社保基金征繳、支付、管理和發放情況進行專項檢查，並直接對市縣進行抽查。

❸ 社保基金運行面臨的最大困難是什麼相關部門是如何去解決這些困難的

社保基金是不向個人投資者開放的，社保基金是國家把企事業職工交的養老保險費中的內一部分資金交給容專業的機構管理，實現保值增值。
社保基金投資運作的基本原則是，在保證基金資產安全性、流動性的前提下，實現基金資產的增值。
國家規定社保基金可以進入股市，當然不是全部，有比例的限制。主要目的是為了讓社保基金實現增值，保證人民的利益.
最大的困難是保證資金的安全性，加強監管，防止一些人循私舞弊，挪用社保基金。

❹ 上海市社保基金籌集和運做的方式,存在那些漏洞,如何改善社保基金的運做

沒有人會告訴你

❺ 社保基金如果被挪用，誰來補上這個漏洞

國家承擔

❻ 社保基金運行面臨的最大困難是什麼相關部門又是如何去解決這些困難的

最大困難是錢太少!現在他們在想盡一切辦法來增加收入

❼ 騙取社保基金入刑，你怎麼看

社保基金是關繫到全國人民的福利的一個大事情，現在的社保基金操作方面一直是國家政府進行負責，有專門的人員進行監督和管理，有專門的部門進行社保基金的投資和利用，國家對於社保一直十分關注，國家領導人也做了很多的相關工作，但是任何一個形式的事務必然有一定的漏洞，所以現在社保基金出現一些問題，騙取社保也成為當今的一個犯罪事件。

我國的社保基金在上面的一些辦法之外，還要出台鼓勵舉報制度，獎勵那些舉報犯罪的公民，還要保護好這些人的安全，使大家形成一個群策群力的完善監督和舉報體系，將社保基金的違法活動扼殺在搖籃之中，這樣就可以很好的保護我們的社保基金的安全。

❽ 建立社會保障制度對實現體面勞動有何重要意義

「十一五」時期是我國全面建設小康社會與構建社會主義和諧社會的重要時期，也是完善社會保障體系的關鍵時期。為加快健全社會保障體系，促進構建社會主義和諧社會，《勞動和社會保障事業發展「十一五」規劃綱要（2006年-2010年）》（以下簡稱《綱要》），從健全完善制度政策體系、建設高效便捷社會保險管理服務體系、完善嚴密基金監督體系、全面構建社會保障理論研究體系四方面加以著力，對這個時期社會保障工作的目標遠景、工作任務進行了規化。 一、健全完善制度政策體系 社會保障的出發點和最終目的，就是在規定的時間、規定的地點、按照規定的標准，把社會保障待遇支付給規定的人，而目前能夠享受社會保障制度的人群范圍還不夠廣泛。伴隨著工業化、城鎮化進程加快，有2到3億農民轉為居民，城鎮化率提高到60%，解決大量進城務工人員、被征地農民、農村老年人口的養老、醫療問題成為當務之急，需要相應的社會保障制度作出安排。為此，《綱要》提出了建立比較完善的社會保障制度政策體系的發展目標，積極擴大社會保險覆蓋范圍，實現保障方式多層次，基本制度有機銜接，保證城鎮各類就業人員老有所養、病有所醫、傷有所補，育有所貼、失有所得。 為了實現目標需要完成的工作任務簡而言之可以概括為「一個推進、兩個完善、三個加快及三個建立」。即：推進失業、工傷、生育保險制度建設；完善企業職工基本養老保險制度，強化保險基金統籌部分征繳，逐步做實個人賬戶，積極推進省級統籌，條件具備時實行基本養老金基礎部分全國統籌。完善城鎮職工基本醫療保險，建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險，發展社會醫療救助；加快機關事業單位養老保險制度改革，加快推進新型農村合作醫療，加快建立適應農民工特點的社會保障制度；逐步建立農村最低生活保障制度，有條件的地方探索建立多種形式的農村養老保險制度，逐步建立社會保險、社會救助、社會福利、慈善事業相銜接的覆蓋城鄉居民的社會保障體系。 健全完善社會保障制度政策的重要標志之一是社會保障法制化程度的提高。《綱要》明確要加強勞動保障法制建設。「十一五」時期，為了健全完善社會保障制度政策體系，勞動保障部門必須加強社會保障法制建設，為立法機構獻計獻策，推動《社會保險法》、《養老保險條例》、《社會保障基金管理條例》等法律法規的盡快制定。 二、加快建設高效便捷的社會保險管理服務體系 隨著社會保障事業的發展，社會保險管理范圍日益擴展，需求內容增加，服務難度加大，協調部門增多，社會保險經辦管理事務相應越來越繁重，對社會保險管理服務能力提出了更高的要求。 為此，《綱要》確立了建立健全社會保險管理服務體系的目標。社會保險機構在這一時期要全面落實黨和國家各項社會保險政策，按照經辦管理工作全面、協調、可持續發展的要求，逐步建立事權劃分清晰、機構設置科學、人員管理規范的管理體制；建立機構運轉協調、業務操作規范、服務高效便捷的運行機制；建立社會保險基金良性運行的長效機制; 全面開展社會保險經辦能力建設、逐步實現社會保險經辦管理的規范化、信息化和專業化。規范化主要是指規范業務流程，細化管理、服務和技術標准，實現各險種統一參保登記、統一申報、統一征繳、統一稽核。信息化主要是指基本完成社會保險信息系統建設，業務經辦系統、基金監管系統、公共服務系統和決策支持系統等各系統功能完善、銜接順暢、運轉良好。專業化主要強調要進一步加強社會保險經辦機構幹部隊伍建設，加強培訓，建立科學的幹部管理制度，工作崗位實行資格准入持證上崗制度。 為了實現上述目標，「十一五」期間，各級社會保險機構一是要大力加強機構建設，整合經辦資源,降低經辦成本,探索建立人員與工作經費保障機制,開展培訓，提升服務技能。二是大力加強業務建設，統一業務流程,優化崗位設置;制定管理標准，規范經辦行為；制訂服務標准,塑造社保形象;制定技術標准,防範運行風險;加快開展信息系統建設和技術更新，提高經辦效率；加強基金管理,實現保值增值。三是持續深入地做好社會化管理服務。繼續加強街道社區勞動保障工作平台建設；盡快將各類退休人員基本納入社區管理；積極開展養老護理員的培訓，開展老年護理服務；積極推動退休人員公寓建設。四是大規模開展幹部隊伍建設工作。加強思想作風建設，培育社保文化；改革人事管理制度，優化人員結構；加強培訓，不斷提高服務技能。五是積極推進規范化、信息化、專業化建設示範工程。開展創建社會保險「三化」建設示範城市活動，開展社會保障服務中心建設試點工作，力爭用5年左右的時間在我國建立起比較完善的社會保障管理服務網路。 三、完善嚴密基金管理監督體系 基金監督體系是社會保障體系不可或缺的組成部分，隨著社會保障事業的發展，社會保險基金規模不斷擴大，對保證基金的安全性、提高收益率提出了更高的要求。而由於社會保險基金監督客觀上還存在著法律不健全、職責許可權不明確、管理機制不合理等問題，因此擠占挪用基金問題仍時有發生，個別地區還存在著違規投資運營問題，欺詐冒領發生還較為頻繁。 為此，《綱要》提出了要積極穩妥地探索社會保障基金運營和監管機制的目標。為了實現這個目標，在政策制訂層面，需要完善社會保障基金監管制度和預警監測機制，逐步健全行政監督、專門監督、社會監督、內部控制相結合的監督體系。在具體操作層面，要求社會保險經辦機構進一步加強基金管理，嚴禁發生擠占挪用行為，社會統籌基金主要用於確保各項社會保險待遇的按時足額支付，結余基金主要用於購買國家債券和存入銀行。養老保險做實的個人賬戶基金與社會統籌基金實行分別管理，在確保基金安全的前提下、進一步完善收支兩條線辦法，制定按基金性質進行分類投資的政策，逐步實現市場化運作，依法實現保值增值。在基金監管層面，要加強全國社會保障基金和企業年金市場化的投資運營的監管，實現規范運作和基金的保值增值。規范社會保險待遇支付，嚴防基金流失，加大對騙領社會保險待遇欺詐行為的查處力度，堵塞基金支付漏洞。 四、全面構建社會保障理論研究體系、加強國際交流和宣傳 作為構建和諧社會的重要內容和著力點，社會保障工作在發展進程中越來越面臨一些深層次的問題，需要加以深入研究，開展學術研討，為事業的可持續發展提供科學的理論指導和技術支撐。「十五」期間，為了探討養老保險制度的可持續發展，有關部門協同作戰，開展了為期兩年的調研論證，為最終出台國務院完善企業養老保險制度的決定打下了堅實的基礎。國務院發布《中國的社會保障狀況和政策》白皮書、國際社會保障大會第25屆年會在北京召開、發表《北京宣言》均是「十五」期間社會保障理論研究作出的很好嘗試、取得的階段性成果。「十一五」期間，更要加大這方面研究力量的投入，加快推動科技創新，加快構建社會保障理論研究體系。 正如《綱要》所言，加強社會保障事業宣傳，加強國際交流與合作，可以為社會保障領域改革創造更加良好的條件。為了把宣傳工作和社會保障業務工作融為一體，使之相互結合、相互促進，營造良好社會氛圍，實現積極的社會效果，「十一五」期間，在採取多種方式加強社會保障事業宣傳的同時，重點需要組織人力、物力開好一年一度的中國社會保障論壇，每年完成舉辦一次主題年會、出版一部論文專輯、創辦中國社會保障論壇專刊、開設中國社會保障網站、組建專家庫的任務，將之打造成社會保險宣傳精品。在繼續做好常規國際交流工作的同時，結合中國歐盟社會保障項目實施，分期分批組織好有關社會保障專題的出訪和來訪。通過合作與交流，把自主創新與學習借鑒有機地結合起來，開闊視野，拓展領域，實現社會保障事業的更大發展。
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❾ 我國目前社會保障制度存在的問題及對策

目前社會保障制度存在的問題：

（一）城鎮社會保險覆蓋面窄且難以擴大。

目前參加城鎮社會保險的單位絕大多數仍為原來的國有、集體企業，從人員構成看，個體、私營經濟組織只佔總數的8%。

大量現的個體、民營經濟不參保或參保不繳費的現象突出。一些已參保單位採取盡可能少報工資總額的手段偷、漏社會保險費。部分企業停產、改制、破產等無力繳費，造成大量參保人員的流失。

（二）社保基金難以維持。

自上世紀 90 年代後期以來，全國企業養老保險金收入，即使在「空賬運行」下都無法滿足支出需要，且年度赤字規模呈逐步擴大之勢。在失業保險方面，隨著下崗與失業並軌，失業保險體系在財務方面呈現難以持續的情況，部分省份的失業保險金出現收不抵支現象。

當前我國發展已經進入新常態，正處於增速換檔期、轉型陣痛期和改革攻堅期三期疊加的關鍵歷史階段，就業壓力巨大，現行失業保險體系難以保持長期的收支平衡。

雖然目前「統賬結合」的醫療保險制度實現了收支平衡，但由於受益范圍有限、部分參保人員個人帳戶資金不足、個人負擔過重等因素影響，醫療保險統籌基金運行存在隱患。

（三）社保基金管理漏洞多。

在醫療保險方面，部分參保人、非參保人、醫療服務機構採取非法手段侵蝕醫療基金，而醫療保險管理機構由於信息不對稱、許可權不足等因素，難以進行有效管理。

在失業保險方面，缺乏有效的方式甄別參保人員尤其是登記失業人員的實際就業狀態，存在部分已經重新就業仍繼續領取失業保險金的現象。在養老保險方面，不合規的提前退休以及退休人員死亡後由家屬繼續領取養老金等問題難以根治。

（四）農村地區的社會保障體系有待健全。

我國人口眾多，農業人口比重相當高，占總人口的 80％以上，但是農業人口所享受的社會保障支出佔比較少。

目前，我國公共醫療衛生投入的 80％在城市，世界衛生組織將中國衛生資源配置的公平性排在191個成員國的188 位。另外，農村最低生活保障覆蓋范圍最小，待遇標准很低，有的地方陷入停頓狀態，有的地方已形同虛設。

（五）社會保障法制滯後。

關於社會保障方面的立法滯後，地方立法分散，目前我國還沒有一部社會保障的法律規范。群眾在社會保障方面發生爭議，進行仲裁或提起訴訟時，由於立法滯後，仲裁機構和人民法院無法大多是根據勞動法、民法或其他相關法律進行仲裁或判決，法律有效性相對不足，一定程度上影響群眾依法保障自身權益。

(9)堵塞社保基金漏洞工作經驗擴展閱讀：

（一）加快社會保障的立法進程。

社會保障制度是一個國家重要的經濟社會制度，必須納入法治軌道，並依靠法制來保證實施。只有體制、機制、法制「三制」健全完善，才能保證社會保障事業的順利發展。

為了加大社會保障制度改革的力度，加快社會保障制度改革的進程，確保社會保障事業健康有序地發展，在我國早日建立與社會主義市場經濟體制相適應的規范的社會保障體系，有關部門應當在積極進行改革實踐的同時，加快社會保障的立法進程。

目前，由於社會保障法律法規立法層次低，在我國已經制定出來的社會保障法規中，比較普遍地存在著缺乏法律責任的現象，無法發揮法律規范的強制功能，無法確保社會保障措施的有效實施。因此，國家有關部門應該加快研究制定《社會保險法》。

（二）加快完善城鎮社會保險體系。

社會統籌必須具有較大的范圍，不能過窄。「低水平、廣覆蓋、多層次」是一個相輔相成的有機整體。廣覆蓋的目的是為了更好地互濟，互濟功能的發揮取決於社會統籌的層次，而社會統籌的層次又取決於現實的經濟發展水平和各方面的承受能力。

社會保險遵循「大數法則」，即參加保險的人數越多（覆蓋面越大），互濟功能就越大，抗禦風險 的能力就越強，人數的廣覆蓋是做大做強社會保險的堅實基礎。所以，我國社會保障制度改革的目標是要覆蓋城鎮全體勞動者。

社會保險應該是面向社會全體成員的，所有在統籌范圍內的社會成員和單位都要無一例外地參加社會保險。為了調動了民營企業參保的積極性，筆者認為對於非公有企業，可以採取「低門檻進入、低標准享受」的養老保險參保辦法。

在降低繳費標準的同時，調低基礎養老金的待遇標准。同時，社會保障必須實行多層次，不能「單打一」。我國正處在社會主義初級階段，基本 保障的標准不可能高，只能保基本。

但是為了體現效率優先的原則，為了滿足不同企業、不同行業、不同人群多層次的社會保障需求，為了調動家庭及社會各界的力量，必須通過大力發展補充保險和商業保險、積極開展社會救助、鼓勵進行個人儲蓄性積累保障等多種形式，建立多層次的社會保障體系。

如果不發展補充保險等多種保障形式、建立多層次的社會保障體系，基本保障也難以鞏固和發展。

（三）加大對社會保障的資金投入。

社會保險的制度運行有賴於資金的支撐，社會保險遠期基金支付壓力很大，若要緩沖壓力，填補缺口，必須逐步做實個人賬戶，真正實現現收現付向部分積累的模式轉換，同時要加大對社會保障的資金投入，增收節支。

一是各級財政預算用於社會保障的支出必須提高比例，探索從國有資產收益、國有土地出讓收入等預算外收入中提取社會保障資金，以實現社會保險基金保值增值。二是將日益增大的社會保障基金基金投入資本市場，把保值增值的壓力轉變為良好的投資回報。

但要堅持如下的原則：始終把社會保障基金的安全放在第一位；實現社會保障積累基金和國家經濟建設的良性循環；嚴格監管，確保完好。

三是建議在全國推行廈門等地已實行多年的社會保險費由地稅部門統一徵收的辦法，以強化征繳管理，做到應收盡收。四是降低待遇，減少替代率。五是參照日本等國家的先行先試，適當推遲退休年齡，減輕養老資金支出壓力。

❿ 求醫保稽查過程中的經驗.熱點.難點

醫保稽查經驗談

醫療保險工作從1995年「兩江」試點起到現在已有10年了，10年裡醫療保險這個新生事物里的隊伍不斷發展壯大，無論是參保人員、參保單位，或是醫保的定點醫療機構和定點零售葯店都在迅猛發展，尤其是定點醫療機構和定點零售葯店的迅速增加，一方面方便了參保職工的求醫購葯，但另一方面由於市場競爭因素，也使得定點醫療機構及定點零售葯店的違規行為不斷增多，同時也助長了一些別有用心的參保人員騙取和套取醫療基金的行為，對醫療基金的安全運行構成了很大的威脅，加強醫療保險的監督稽查力度勢在必行。

惠山區2001年成立時只有參保職工1.9萬人，醫保定點醫療機構14家，定點零售葯店4家，發展到現在全區參保職工已有6.5萬人，醫保定點醫療機構34 家，定點零售葯店39家。從查處的違規事件中可以發現，01年醫保查處僅單一的收費不合理、掛名門診住院等違規現象，04年查處違規現象體現出普遍性、隱蔽性、多樣性，對基金運行安全性構成了一定的威脅。

要開展有針對性的醫保稽查工作必須對現在的違規現象有個全面的了解，首先針對醫療保險違規現象進行深入剖析有利於醫療保險稽查工作的順利展開。

醫保違規現象剖析

醫療保險參與與構成主要為醫療保險經辦機構、醫療保險定點醫療機構和零售葯店、參保職工。醫療保險稽查最主要的對象是醫療保險定點醫療機構和定點零售葯店及醫療保險參保人員，醫療保險稽查主要實施者為醫療保險經辦機構。

從基金的構成來看，醫療保險基金主要分為四部分，個人帳戶基金、統籌醫療基金、補充醫療基金和公務員醫療補助，圍繞不同的基金有不同的違規方式，有時是相對獨立的對某一基金的違規模式，有的是相互關聯的違規模式。

從醫療保險參與部分與醫療保險基金組成部分共同來分析各種違規現象，更有助於稽查工作的針對性和有效性。

一、針對個人帳戶的違規

針對個人帳戶的違規主要發生定點醫療機構的門診和定點零售葯店，主要表現方式為，空套醫療基金，以葯易葯，以葯易物等。

由於醫療保險有嚴格的用葯范圍的限制，醫療保險個人帳戶只能用於醫療保險目錄內的葯品、材料、治療、和診療項目。定點醫療機構和定點零售葯店為賺取更多的利益，冒違規風險把非醫療保險目錄允許的葯品、物品、材料、治療和診療項目列入醫療保險個人帳戶支付。

違規手法主要為以下幾種：

1、修改項目名稱，將非醫保項目改為醫保目錄項目。

2、調換處方，將開有自費葯品的處方用開有醫保葯品處方替代，並將處方金額湊成相同。

3、虛開葯品、材料、診療、治療項目套取醫療保險個人帳戶基金，從而換取物品，甚至提取現金。

4、分解處方，對超量處方採取分解的手段規避違規風險。

二、針對統籌基金的違規

統籌基金主要用於住院和大病，由於結算方式目前以病種結算和定額結算為主，所以違規情況主要圍繞住院定額和病種上，針對統籌基金的違規主要有以下幾種方式：

1、分解住院套取定額

2、降低入院標准，增加住院人次套取定額

3、虛假住院，騙取住院定額

4、病種上採取假病種，或避輕就重向定額高的病種靠

三、針對補充醫療和公務員醫療補助的違規

針對補充醫療和公務員醫療補助的違規基本上都是針對門診的違規，在個人帳戶用完後，由於補充醫療和公務員醫療補助特定的使用方式和范圍各有不同，但基本都是在門診上發生的費用，所以違規方式也基本類同與針對個人帳戶的違規方式。

四、其他違規現象

其他違規現象主要集中在收費違規上，因為醫療收費項目繁多，醫療新技術層出，所以醫療收費往往存在不透明、多收費、重復收費和不按物價規定收費的現象時有發生。

針對以上的違規方式，有效的稽核辦法是保障醫療基金安全穩定運行的必要手段，通過日常稽核工作中積累的經驗，總結出以下一些稽核辦法：

1、 時刻掌握醫療保險運行的動態信息。

醫療保險動態信息主要是指定點醫療機構和定點零售葯店的醫療保險的運營信息，參保病人就醫信息，醫療收費信息等。

建立完善的醫療保險信息系統是掌握醫療保險信息動態的基礎，只有隨時掌握醫療保險的信息動態才能有針對性的稽查違規現象。

如果定點醫療機構或定點零售葯店門診或住院人次及費用異常增長，我們就可以從醫療保險信息系統中獲知參保人員就診、用葯和治療情況，針對這些情況我們可以有針對性地進行一些稽查工作，我們可以抽查住院病人的床位情況，看是否有掛名住院情況，我們可以查某個參保病人的用葯用量情況，和使用何種葯品，可以查是否有假處方情況等。

依賴醫療保險信息系統，我們可以對違規情況有個全面大概的了解，使稽查工作更有針對性。

2、 熟練掌握業務知識

熟練的業務知識是稽查工作的基礎，我們在了解違規現象的同時我們必須具備良好的業務素質才能是稽查工作順利開展。

良好的業務素質必須要我們熟練地了解計算機知識、財務知識、醫療基礎知識、管理知識等廣泛的知識，只有這樣我們才能成為一名合格的醫療保險稽查人員。

計算機知識能使我們真實的知道醫療機構和零售葯店的經營情況，以及參保人員的用葯、診療情況。財務知識能是我們了解醫療基金使用的來龍去脈，是否合理，及有沒有被套取和盜用。醫療基礎知識能使我們清楚的了解整個診療和治療過程，是否其中有不合理的地方或是否有「搭車」現象。管理知識能使我們能正確的指導醫療保險定點機構合理規范運營，為參保職工提供優質服務。

3、加強管理，規范醫療保險服務提供

規范的管理是杜絕違規的有效手段，我們與各定點醫療機構和定點零售葯店簽定了服務協議，協議中規定了醫療保險定點醫療機構及定點零售葯店所必須遵守的規則，並要為參保職工提供優質的服務。在此基礎上我們還必須建立退出機制，對違規嚴重及屢教不改的定點醫療機構和定點零售葯店堅決取消其定點資格，終止服務協議。

4、掌握違規規律，定期和不定期進行抽查

違規現象有其必然規律，只有掌握了規律才能是稽查工作更有效更有震懾力。譬如我們針對定點零售葯店違規劃卡多集中在早晨開店及晚上閉店時居多，我們就採取夜查和晨查的方式，抓違規於現行。再譬如，掛名住院和分解住院，一般掛名住院病人往往不存在，我們只要一得到住院信息我們就查床位，是否是空床就知道是否有空掛床位；分解住院，參保病人一般在出院後沒幾天就又會辦理住院而且是同病種，我們只要查住院間隔時間，間隔時間很短的，我們就很容易就查到是分解住院等等。

稽查工作是一項復雜多變的工作，我們必須時時刻刻了解違規動態，掌握違規信息，我們才能更好的做好醫療保險稽查工作，才能更好的保障醫療基金的安全平穩運做。

山東省社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作取得新成效
2004/5/11

閻金龍同志在全省社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作

會議上的講話(摘錄)

一、全省社會保險基金管理工作取得新成績

2003年，全省各級勞動保障部門和社會保險經辦機構在黨委、政府的領導下，以「三個代表」重要思想為指導，認真貫徹黨的十六大和十六屆三中全會精神，解放思想，幹事創業，加快發展，圓滿完成了社會保險基金管理的工作任務。

（一）各項社會保險基金收入穩步增長，基金結余持續增加。各地著眼於社會保障事業的長遠發展，把擴面、征繳作為增強基金支撐能力的重要舉措來抓，實現了參保人數、繳費人數和基金收入同步增長，基金支付能力進一步增強。

（二）確保了各項社會保險待遇按期發放。全省去年支出各項社會保險基金278.5 億元，比上年增長11%。全省企業和機關事業單位219.3萬名離退休人員及時領到了養老金;47.6萬名失業人員及時領取了失業保險金並接受了職業培訓,有36萬人實現再就業;691.1萬人參加醫療保險並享受了醫保待遇;618.3萬人參加了工傷、生育保險。通過省、市、縣各級的共同努力，各項社會保險待遇都做到了按期足額發放，沒有發生新的拖欠。

（三）加大了基金調劑力度。針對各地經濟發展不平衡，部分市縣基金收不抵支的情況，省及時下撥企業養老保險調劑金和失業保險調劑金。部分市也對所屬區、縣的資金缺口進行統籌調劑。省市兩級調劑金的及時下撥，強化了基金調劑機制，對彌補部分地方資金缺口，確保發放，發揮了重要作用。

（四）基金財務管理進一步規范。按照社保基金收支運行的規律，完善基金管理機制，建立健全管理制度, 規范管理行為。強化了對基金的預算、籌集、存儲、支付、核算、運行分析、監督檢查等基金財務工作的全過程管理。完善了會計報表制度，實現了財務分析的及時性、准確性和規范性。嚴格執行社會保險基金財務制度，清理不符合規定的基金帳戶。各項社會保險基金收入合理，支出得當，管理有序，提升了管理水平，保證了基金安全，防止了擠占挪用基金的現象發生。

二、全省社會保險稽查（核）工作取得新成效

去年，勞動保障部發布了《社會保險稽核辦法》，省政府發布了《山東省社會保險稽查辦法》，標志著社會保險稽查（核）工作進入了一個新的發展時期。各地認真學習貫徹兩個《辦法》，全面開展社會保險稽查（核）工作。

社會保險稽查工作的開展，有效地維護了社會保險工作秩序，增強了用人單位依法參保繳費和領取社會保險待遇的法律意識，規范了參保單位的繳費行為，對於擴大社會保險覆蓋面，促進社會保險費征繳，保護參保人員合法權益，都發揮了極其重要的作用。各地在稽查（核）工作中也積累了許多成功的經驗和做法：

（一）認識到位，組織領導有力。各級勞動保障部門和社會保險經辦機構把稽查（核）工作當作深化社會保險制度改革，加快完善社會保障體系的組成部分，擺到重要位置，納入年度工作目標，做到了思想認識、領導組織、人員培訓、方法措施、宣傳教育「五到位」。各市都成立了稽查工作領導小組，市級以上社會保險經辦機構基本都建立了專門的稽查（核）工作機構，市、縣級社會保險經辦機構配備了專職或兼職稽查（核）人員。同時，各地把培訓提高稽查（核）人員素質作為一項重要任務，組織稽查（核）人員學習有關政策法規，學習相關專業知識，進行職業道德和廉政、稽查紀律教育，要求稽查人員熟練掌握稽查工作的內容、方式、程序，熟悉稽查的職權、義務，加強思想作風建設。為配合稽查（核）工作開展，各地採取靈活多樣的形式，大張旗鼓開展宣傳活動，營造了良好的社會輿論氛圍。

（二）整體聯動，全面推進。這是我省社會保險稽查（核）工作的成功經驗之一。一是市、縣（區）上下聯動，工作計劃、工作部署、稽查內容、稽查時間、稽查方法、工作程序「六統一」，區域化整體推進。二是各險種聯合行動，針對部分險種參保繳費對象和繳費基數一致的情況，相關險種經辦機構聯合組成稽查組，對參保單位集中稽查，繳費人數、基數統一核准，提高了稽查工作效率，避免了重復稽查。三是稽查工作與社會保險相關工作整體聯動。稽查與擴面征繳聯動，稽查與清欠聯動，稽查與防止冒領保險待遇聯動，稽查與社會保險基金管理聯動，稽查與社會保險宣傳聯動，稽查與完善社會保險基礎工作聯動等等。多種形式的聯動機制，使社會保險稽查與各項社會保險工作有機結合，全方位推進，社會保險稽查的職能作用得到了充分發揮，也有力地促進了各項社會保險工作的開展。

（三）完善制度，規范運作。為了加強和規范稽查工作，勞動保障部和省政府先後頒布了《社會保險稽核辦法》和《山東省社會保險稽查辦法》，省勞動保障廳印發了一系列文件，各地也都結合地方實際，印發了規范的工作制度。在稽查工作中，各地增強法制觀念和法律意識，堅持稽查的獨立性，公正性、審慎性，稽查對象、稽查內容、稽查程序、稽查結果 「四公開」，以法行政，嚴格按執法程序辦事，稽查文書格式規范，資料及時立卷歸檔，稽查工作法制化水平進一步提高。

（四）把握政策，邊查邊糾。各地在稽查工作中嚴格執行有關社會保險的法律法規和政策規定，認真糾正違法違規行為，追繳社會保險費，堅持稽查與宣傳教育相結合，稽查與幫助整改相結合，稽查與糾正違法違規行為相結合，稽查與追繳催繳保險費相結合。對查出的問題區別情況，分別處理，對少繳漏繳的保險費和虛報多領的保險金，堅決追繳追回，促進了社會保險費應收盡收，減少了基金流失。

在充分肯定成績的同時，也要看到我們工作還存在一定的困難和問題。主要表現在：社會保險基金管理的法律法規不健全，基金管理缺乏法律保障；基金來源渠道少，結構不合理，部分地方基金支付難；管理體制不順，部門之間工作職責不明晰。社會保險稽查（核）工作方面，對查出的少漏繳的社會保險費追繳補繳難度大，制約手段乏力；有些市、縣勞動保障部門和經辦機構對稽查（核）工作重視不夠，組織不力，工作不細；有些市、縣還沒有專門的稽查（核）工作機構，人員力量不足，經費短缺，工作手段落後等等。這些都需要我們在今後的工作中認真研究解決。

三、解放思想，開拓創新，實現社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作新突破。

今年是全面貫徹落實黨的十六屆三中全會精神的第一年，各級勞動保障部門和社會保險經辦機構一定要牢固樹立和認真落實科學發展觀，按照全省勞動保障工作會議的部署和要求，全面抓好今年的社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作：

（一）完善社會保險基金籌措機制，多渠道籌集資金，鞏固確保發放成果。要繼續把確保各項社會保險待遇按期發放，放在勞動保障工作的首位，採取積極有效的措施，認真落實。目前，籌資渠道單一是制約我省社會保險基金收入增長的主要瓶頸，我省參保單位和個人繳納的社會保險費佔全部基金收入的95% 以上，是我省社會保險基金的主要來源。多渠道籌集社會保險基金，首先，要抓好社會保險費征繳收入的管理。努力擴大社會保險覆蓋面，加大征繳力度，確保基金收入和積累可持續穩定增長。在當前各級財政都有一定困難,對社會保險資金補償難以全部到位的情況下，要把擴面征繳作為補充社會保險基金和完善社會保障體系最現實、最有效的措施，努力提高基金自求平衡的能力。

其次，要認真做好社會保險的基礎管理工作。對統籌范圍內的單位和個人參保情況、職工人數、繳費基數、財務狀況、繳費能力等要逐一稽查核實，摸清底數，建立和完善繳費記錄，隨時掌握征繳收入情況，及時征繳催繳。

第三，要改進征繳方式和手段，針對社會主義市場經濟條件下的新情況、新特點，制定和完善有關政策規定，依法規范繳費行為，依法征繳。實行申報繳費與社會保險稽查（核）相結合，自願繳納與依法強制征繳相結合，按時繳納與遲繳處罰相結合，既要加強正面宣傳，又要加大對違法違規行為的處罰力度，整頓和規范社會保險工作秩序，營造良好的法治環境。

第四，要逐步提高統籌層次，完善社會保險基金調劑機制。省、市兩級要認真研究完善基金調劑機制，增強宏觀調控能力，合理調度資金，加大調劑力度。堅持調劑金上解制度，地方結余資金要按規定定期上解。對部分地方出現的基金支付困難，要在嚴格考核其工作的基礎上，從統籌基金中予以調劑，彌補其資金不足，幫助他們度過難關，維護社會穩定，促進經濟發展。同時，要積極爭取各級財政部門的支持，加大財政支出結構調整力度，足額安排和按時撥付資金。

（二）完善基金管理機制，進一步規范基金管理行為。近幾年，我省社會保險基金收支規模和積累總額逐年增大。管好用好這筆巨額資金，關繫到我省社會保險制度穩定運行和群眾的切身利益，關乎全局，責任重大。

各地要適應社會保險事業發展變化的形勢，認真總結以往經驗，不斷改進管理方式，建立科學有效的管理機制。要嚴格執行社會保險基金財務制度和會計制度，加強基金的收入管理、支出管理和結余資金的管理，做到基金財務收支合理，賬目清晰，數據信息准確及時。要健全和完善基金管理的具體規定和規章制度，嚴格執行社會保險基金收支兩條線和在國有商業銀行存儲的規定，回收以往借出和擠占挪用的基金。對新發生擠占挪用基金的，要追究有關人員責任，嚴肅處理。

要加強對基金的科學管理。管好用好基金，不僅要管好、管住，保證基金安全，而且要用好，按照現行政策規定，合理安排支出，有效使用基金，爭取資金使用發揮最好的社會效益和經濟效益。要研究制定有效措施，協調有關部門，實現基金保值增值。要加強基金財務分析和效益分析，跟蹤問效，通過分析更好地認識和掌握基金收支管理運行的規律，進一步提高基金管理水平。

要完善社會保險基金管理的內控監督機制。建立健全包括對財務管理崗位設置、人員職能分工、財務管理組織與實施、內部控制制度等一系列監督機制，把監督工作貫穿基金財務活動的全過程。要科學運用財務控制監督手段，採取行之有效的形式，將日常監督與專項監督結合起來，將事前監督、事中監督、事後監督結合起來，及時發現違反財務制度和財經紀律的行為，及時予以糾正和處理。

（三）加大宣傳力度，認真貫徹實施兩個《辦法》。去年勞動保障部和我省發布《社會保險稽核辦法》和《山東省社會保險稽查辦法》，對社會保險制度執行情況的檢查以及有關違法行為的處理等做出了明確規定，為開展社會保險稽查（核）提供了法規依據。貫徹實施好兩個《辦法》，對於加強和規范社會保險稽查（核）工作，保護廣大勞動者的合法權益，促進社會保險事業健康發展，具有十分重要的意義。各地要繼續開展廣泛深入的學習宣傳活動，深刻領會兩個《辦法》發布實施的重要意義，准確把握基本內容和精神實質，增強貫徹執行的自覺性。要深入企業、單位、街道和社區，有針對性地對參保單位和有關人員進行宣傳，促使他們增強法制觀念，自覺履行參加社會保險的責任和義務，規范繳費行為，關心和支持稽查工作。

（四）繼續深入開展社會保險稽查（核）工作。根據勞動保障部的工作部署，結合我省實際，省廳研究確定，在前三年已對全部參保對象稽查一遍的基礎上，從2004 年開始，用三年時間對全省各險種參保單位和個人參保繳費的情況再稽查一遍；各地2004年實地稽查的人數不少於參保人數的三分之一；對企業、機關事業單位離退休人員領取養老金的情況今年要進行一次全面核查；對醫療、失業、工傷、生育保險待遇的支付情況進行一次認真稽查。

醫療保險待遇支付稽查要以協議為依託，以計算機網路系統為手段，抽查與日常檢查、考核工作相結合。對定點醫療機構，要將是否超標准收費，是否將非醫保項目變相納入基金支付范圍，是否有開大處方、重復開葯或出院超標帶葯的現象，是否存在內部職工與醫患人員串通違規的行為作為核查重點。對定點零售葯店，重點稽查超范圍用葯問題。同時要對參保人員中門診就醫頻率高、費用高等異常情況進行重點監控，重點稽查。為加強醫療保險稽查工作，勞動保障部社保中心將於下半年召開專題研討會，省社保局基金稽核管理處也將加強調研，選擇部分市作為重點聯系點，總結地方的經驗加以推廣。

要把稽查（核）工作與擴面，征繳、清欠和防冒領緊密結合，促進社會保險工作全面、協調發展。我省稽查（核）工作開展三年來，對整頓和規范社會保險工作秩序，促進擴面征繳，防止虛報冒領社會保險待遇的重要作用已得到了充分顯現。抓好稽查（核）工作，促進擴面征繳大有潛力。社會保險稽查（核）是國家和省政府賦予勞動保障部門和社會保險經辦機構的法定職能，各級社會保險經辦機構一定要充分履行好這一職能，理順工作關系，有所作為。要把稽查工作納入年度工作計劃，與擴面、征繳、清欠、確保發放同部署、同落實、同考核。對繳費人數和基數要經稽查核定，由參保單位向職工公示，對繳納保險費的情況要經常進行檢查，對領取保險待遇的人員及有關情況及時核查，發現的問題和群眾舉報的問題及時查處。稽查機構與征繳，待遇審核等內設機構要密切配合協調，履行社會保險工作的整體職能，「開源節流」，實現社保基金應收盡收，堵塞基金流失的漏洞。

（五）要依法稽查（核），依法規范。社會保險稽查（核）是行政執法活動。各級勞動保障部門和社會保險經辦機構一定要增強法制觀念，嚴格遵守執法程序，依法開展稽查工作。在確定稽查對象、調查取證、審批、定案等重點環節，領導要嚴格把關，重大問題集體研究決定，避免違反法定程序和濫用職權。稽查文書要格式規范、內容齊全，送達及時，手續完備。稽查結束後，有關資料要認真整理，立卷歸檔。要嚴格執法，真正做到有法必依，執法必嚴，違法必糾。對稽查中發現的違法違規行為，要責令其限期改正；應當給予行政處罰的，要依法予以處罰；構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任。對瞞報遲繳社會保險費、逾期不改正的，除補繳欠繳的保險費外，要依法加收滯納金，並對直接負責的主管人員和責任人員給予處罰。對不符合享受保險待遇條件，騙取社會保險金等社會保險待遇的，要責令其限期退還，並追究相關人員的責任。要堅持處罰與教育相結合的原則，在稽查中做好法律法規的宣傳和解釋工作，增強參保單位和職工知法、守法的自覺性。

（六）建立健全稽查（核）工作機構，建設高素質的稽查（核）隊伍。加強稽查（核）機構隊伍建設，是開展社會保險稽查工作的組織保證。去年，勞動保障部印發的勞社部函[2003] 32號文件要求，市級社會保險經辦機構原則上都應建立專門的稽核工作機構，縣級社會保險經辦機構應配備專職的稽核工作人員。各地要認真貫徹落實勞動保障部的文件精神，切實抓好社會保險稽查（核）機構隊伍建設。沒有建立專門稽查機構的，要積極爭取當地黨委、政府和有關部門的支持，盡快建立健全稽查（核）工作機構，抽調政治、業務素質高的人員充實稽查（核）隊伍；已經建立稽查（核）工作機構的，要調整配備專職工作人員，確保稽查（核）工作需要。要抓好稽查（核）人員的培訓，提高行政執法和稽查（核）工作的水平。要堅持集中培訓與經常性培訓相結合，採取以會代訓，觀摩示範、案例分析等多種形式，加強稽查人員能力素質的培養鍛煉，使其不斷提高。省里計劃今年分期分批組織對各市經辦機構負責人和稽查（核）人員集中培訓。各市也要抓好縣級經辦機構負責人和稽查人員的培訓。要加強對稽查（核）人員的管理和教育，嚴格遵守稽查工作紀律，正確行使手中權利，強化服務意識，自覺接受群眾監督，樹立社會保險稽查（核）的良好形象。

（七）開拓創新，建立社會保險稽查（核）的長效機制。當前，我國正處在經濟體制深刻變革和經濟結構戰略性調整過程中，建立健全與經濟發展水平相適應的社會保障體系，既是全面建設小康社會和發展社會主義市場經濟的必然要求，也是保持社會穩定和國家長治久安的根本大計。我們要從社會保障事業長遠發展的需要出發，兼顧當前和長遠，在扎扎實實做好當前工作基礎上，開拓創新，建立社會保險稽查（核）工作的長效機制。

要積極探索建立參保單位繳費誠信制度。建立單位繳費誠信制度是建立社會誠信體系的重要內容，對於促進參保對象按時、足額繳費，引導勞動者依法維權，提高社會保險管理工作水平具有重要意義。單位繳費誠信制度，是社會保險經辦機構依法行使稽查職能，對參保單位遵守社會保險法律法規，申報繳納社會保險費的情況稽查核定後，按其誠實守信程度分為不同的信用等級，實行分類監管的一項制度。要建立企業履行繳費義務的信用記錄，建立健全企業誠信信息庫，有條件的地方實施聯網共享，信息互換，充分整合利用各種信息資源，建立公正、公開、高效的稽查信息體系，評選「社會保險繳費誠信單位」予以褒獎；對失信單位採取記錄、告誡、警告、處罰等手段，促其改正。最近，勞動保障部社保中心制定下發了《關於推行企業社會保險誠信制度的指導意見》（徵求意見稿），將在修改後正式印發。我省也將按照勞動保障部的部署，在認真學習外省先進經驗，深入調查研究的基礎上建立和推行單位繳費誠信制度，促進參保單位按時足額繳納社會保險費。
要發揮新聞媒體的作用，動員社會力量監督單位參保繳費。充分發揮電台、電視台、報紙、雜志等新聞媒體的「喉舌」作用，既大力宣傳依法參保繳費的單位，提高他們的知名度；也要對那些拒不參加社會保險、隱瞞繳費人數和工資基數，少繳瞞繳社會保險費，損害職工權益的反面典型予以曝光，營造依法繳費光榮的環境和氛圍，動員社會輿論關心和支持社會保險工作，監督企業繳費行為。