堵塞社保基金漏洞工作经验

❶ 社保基金收入退库要内部送审，求大神指教好的解决办法。

社会保复险基金是国家制为举办社会保险事业而筹集的，用于支付劳动者因暂时或永久丧失劳动能力或劳动机会时所享受的保险金和津贴的资金。社会保险基金按照保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。
中文名
社会保险基金
外文名
The social insurance fund
属于
专项基金
分类
主要包含五大类，分别是基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金
含义
是指为了使社会保险有可靠的资金保障，国家通过立法要求全社会统一建立的，用于支付社会保险待遇的专项资金
快速
导航
筹资模式模式评析未来趋势监督审计社会保险基金监督举报工作管理办法统筹范围
含义
我国社会保险基金来源可以大致分为四个方面：
（一）由参保人按其工资收入(无法确定工资收入的按职工平均工资)的一定百分比缴纳的保险费；
（二）由参保人所在单位按本单位职工工资总额的一定百分比缴纳的保险费；
（三）政府对社会保险基金的财政补贴；
（四）社会保险基金的银行利息或投资回报及社会捐赠等。

❷ 上海社保基金案的案件内幕

牵连甚广
一家神秘的民营投资公司“福禧”、一个管理着上海老百姓保命钱的社保局、一家优质的国企“上海电气”，一起陷入了上海自改革开放以来的最大腐败案中。为了彻查此案，中央已派出超过百人的调查组常驻上海。
随着上海劳动和社会保障局原局长祝均一严重违反国家财经纪律、收受贿赂被隔离审查，“福禧投资”董事长张荣坤被限制自由配合调查，“上海电气”董事长王成明、副总裁韩国璋被“双规”，宝山区区长秦裕涉嫌严重违纪被调查，这起牵连甚广的重大腐败窝案、串案的黑幕正被层层揭开，其中的灰色资金链条也逐步清晰起来。
秦裕落马
8月24日，上海市委官员来到宝山区政府，对宝山局级以上干部通报：“有关部门在对上海市劳动和社会保障局违规使用社保资金问题进行核查中发现，中共上海市宝山区区委副书记、区长秦裕涉嫌严重违纪，正在接受调查。”此时，距离秦裕就任宝山区区长恰好一个月。
42岁的秦裕，是2006年7月6日前往上海市宝山区报到的，7月25日正式就任宝山区区长。
记者在宝山区政府采访时，多数人都对新区长尚无印象。在记忆中，人们只知道这位前市委兼市政府办公厅副主任系秘书出身，跟随市委主要领导已有11年。
在出任宝山区长之前，秦裕一直担任领导秘书工作；而更早前，则一直在华东师范大学任教。秦裕于1981年考入华东师大政治教育系哲学专业。本科毕业后保送读研究生，1988年获伦理学硕士学位，随后留校任教。
改变命运的时机在1994年突然降临。一位原上海市委办公厅工作人员告诉记者，上海市委的部分领导在上世纪90年代中期，一度有到高校挑选高学历秘书的习惯。据称，当时秦裕也并非上海市委组织部的首选。在华东师大党委推荐的第一候选人因英语不佳被市委组织部淘汰后，秦裕的个人材料方有机会上呈。
秦裕临走前，华东师大突击授予其副教授职称，并挂名华东师大哲学系党总支副书记，“算是顺水人情。”一位老教师表示。1995年1月起，秦裕以副处级干部身份正式进入上海市委办公厅，担任当时市委一位主要领导的秘书。2002年11月，秦裕升职为上海市委办公厅副主任、上海市政府办公厅副主任，人称“上海一秘”。
据熟人们回忆，在相当时间内，走上仕途的秦裕，给人的印象还是“为人谦和严谨”，其聪明才智在上海市委的秘书中颇有口碑。但近年来，人们亦可感到他渐渐发生了变化。
“像秦裕这样的‘大秘’，副市级干部碰到都要礼让三分。”上海市委办公厅一位工作人员说。大小官员及各类商人都乐于结交秦裕。
秦裕与上海社保基金案的主角、福禧投资董事长张荣坤的人生拐点，都出现在2002年2月，当月，秦裕当上秘书，张荣坤则注册了日后呼风唤雨的“福禧投资”，成为一个月后收购上海路桥公司的平台。现在，两人因社保基金案均在“接受调查”。
上海三分之一的补充养老保险资金被借用
2002年3月，30多岁的苏州青年张荣坤以32亿元拿下沪杭高速上海段30年收费经营权时，其掌控的“福禧投资”顿时成为上海滩颇具神秘色彩的民营企业。之后的两三年，张荣坤接连大手笔投资高速公路，到去年6月，“福禧投资”参与管理的公路里程已达200公里，总投资超过100亿元，财大气粗和手眼通天令同行且惊且妒。2004年张荣坤的福禧投资参与上海电气改制，最终出资9.6亿元持有8.15%的股权成为第二大股东，更令投资界许多人士大跌眼镜。
然而随着7月17日上海劳动和社会保障局原局长祝均一因为违规拆借社保基金被查处，人们一下子看清了撬动张荣坤神速崛起的那根杠杆———社保资金。日前，上海社保局下属的“企业年金发展中心”将“福禧投资”及其股东沸点投资告上法庭，要求后两者提前归还所借资金，将张荣坤及其福禧投资当年大手笔收购高速公路资金来源大白于天下。“福禧”如此轻易借到巨款，不能不让人怀疑其本身就是上海社保资金违规投资的桥梁和工具。根据上海企业年金发展中心提交的起诉书，年金发展中心先后将34.5亿元的资金通过委托资金运营的方式拆借给福禧投资及其股东沸点投资，用于收购高速公路等资产。据上海社保局福利保险处有关人士透露，截至2005年底，上海年金发展中心管理的资金在110亿元以上，占到全国年金总额的1.6%。也就是说，上海1/3的补充养老保险资金都借给了张荣坤使用。
幕后代理人浮出水面
年轻的张荣坤之所以能够大把拆借这些有着严格使用规定的年金，依靠的无非是权钱交易。有关消息人士透露，无论是上海劳动和社会保障局局长祝均一的落马还是上海电气的王成明、韩国璋被“双规”，均与社保资金违规拆借给福禧投资有关，而为福禧投资提供便利的祝均一在这个过程中收受了巨额好处费。
祝均一掌管上海社保基金逾10年，业务娴熟，讲起社保基金的功能，管理方式头头是道，“这个技术型官僚，平时根本看不出有生活糜烂、贪赃枉法的劣迹”。不过，据中纪委初步调查的情况看，祝均一的贪腐程度却令人咋舌。其中包括祝均一到香港“玩”一个二三流的影星时，一掷就是十几万港币。
据悉，有关人员到祝家调查，随便拿起一张存折，数目都在人民币百万元以上。消息人士透露，祝均一利用掌管社保基金的便利，为民营企业家张荣坤开通融资渠道，张荣坤也投桃报李，为根本没有在张荣坤公司任职的祝均一老婆开出几十万元年薪。
上海社保腐败大案暴露了公共基金管理方面的漏洞，也引起了有关方面的重视。在不久前召开的全国劳动保障系统纪检监察工作座谈会上，劳动和社会保障部、监察部表示将建立专项检查制度，每年组成联合检查组，对部分省市社保基金征缴、支付、管理和发放情况进行专项检查，并直接对市县进行抽查。

❸ 社保基金运行面临的最大困难是什么相关部门是如何去解决这些困难的

社保基金是不向个人投资者开放的，社保基金是国家把企事业职工交的养老保险费中的内一部分资金交给容专业的机构管理，实现保值增值。
社保基金投资运作的基本原则是，在保证基金资产安全性、流动性的前提下，实现基金资产的增值。
国家规定社保基金可以进入股市，当然不是全部，有比例的限制。主要目的是为了让社保基金实现增值，保证人民的利益.
最大的困难是保证资金的安全性，加强监管，防止一些人循私舞弊，挪用社保基金。

❹ 上海市社保基金筹集和运做的方式,存在那些漏洞,如何改善社保基金的运做

没有人会告诉你

❺ 社保基金如果被挪用，谁来补上这个漏洞

国家承担

❻ 社保基金运行面临的最大困难是什么相关部门又是如何去解决这些困难的

最大困难是钱太少!现在他们在想尽一切办法来增加收入

❼ 骗取社保基金入刑，你怎么看

社保基金是关系到全国人民的福利的一个大事情，现在的社保基金操作方面一直是国家政府进行负责，有专门的人员进行监督和管理，有专门的部门进行社保基金的投资和利用，国家对于社保一直十分关注，国家领导人也做了很多的相关工作，但是任何一个形式的事务必然有一定的漏洞，所以现在社保基金出现一些问题，骗取社保也成为当今的一个犯罪事件。

我国的社保基金在上面的一些办法之外，还要出台鼓励举报制度，奖励那些举报犯罪的公民，还要保护好这些人的安全，使大家形成一个群策群力的完善监督和举报体系，将社保基金的违法活动扼杀在摇篮之中，这样就可以很好的保护我们的社保基金的安全。

❽ 建立社会保障制度对实现体面劳动有何重要意义

“十一五”时期是我国全面建设小康社会与构建社会主义和谐社会的重要时期，也是完善社会保障体系的关键时期。为加快健全社会保障体系，促进构建社会主义和谐社会，《劳动和社会保障事业发展“十一五”规划纲要（2006年-2010年）》（以下简称《纲要》），从健全完善制度政策体系、建设高效便捷社会保险管理服务体系、完善严密基金监督体系、全面构建社会保障理论研究体系四方面加以着力，对这个时期社会保障工作的目标远景、工作任务进行了规化。 一、健全完善制度政策体系 社会保障的出发点和最终目的，就是在规定的时间、规定的地点、按照规定的标准，把社会保障待遇支付给规定的人，而目前能够享受社会保障制度的人群范围还不够广泛。伴随着工业化、城镇化进程加快，有2到3亿农民转为居民，城镇化率提高到60%，解决大量进城务工人员、被征地农民、农村老年人口的养老、医疗问题成为当务之急，需要相应的社会保障制度作出安排。为此，《纲要》提出了建立比较完善的社会保障制度政策体系的发展目标，积极扩大社会保险覆盖范围，实现保障方式多层次，基本制度有机衔接，保证城镇各类就业人员老有所养、病有所医、伤有所补，育有所贴、失有所得。 为了实现目标需要完成的工作任务简而言之可以概括为“一个推进、两个完善、三个加快及三个建立”。即：推进失业、工伤、生育保险制度建设；完善企业职工基本养老保险制度，强化保险基金统筹部分征缴，逐步做实个人账户，积极推进省级统筹，条件具备时实行基本养老金基础部分全国统筹。完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险，发展社会医疗救助；加快机关事业单位养老保险制度改革，加快推进新型农村合作医疗，加快建立适应农民工特点的社会保障制度；逐步建立农村最低生活保障制度，有条件的地方探索建立多种形式的农村养老保险制度，逐步建立社会保险、社会救助、社会福利、慈善事业相衔接的覆盖城乡居民的社会保障体系。 健全完善社会保障制度政策的重要标志之一是社会保障法制化程度的提高。《纲要》明确要加强劳动保障法制建设。“十一五”时期，为了健全完善社会保障制度政策体系，劳动保障部门必须加强社会保障法制建设，为立法机构献计献策，推动《社会保险法》、《养老保险条例》、《社会保障基金管理条例》等法律法规的尽快制定。 二、加快建设高效便捷的社会保险管理服务体系 随着社会保障事业的发展，社会保险管理范围日益扩展，需求内容增加，服务难度加大，协调部门增多，社会保险经办管理事务相应越来越繁重，对社会保险管理服务能力提出了更高的要求。 为此，《纲要》确立了建立健全社会保险管理服务体系的目标。社会保险机构在这一时期要全面落实党和国家各项社会保险政策，按照经办管理工作全面、协调、可持续发展的要求，逐步建立事权划分清晰、机构设置科学、人员管理规范的管理体制；建立机构运转协调、业务操作规范、服务高效便捷的运行机制；建立社会保险基金良性运行的长效机制; 全面开展社会保险经办能力建设、逐步实现社会保险经办管理的规范化、信息化和专业化。规范化主要是指规范业务流程，细化管理、服务和技术标准，实现各险种统一参保登记、统一申报、统一征缴、统一稽核。信息化主要是指基本完成社会保险信息系统建设，业务经办系统、基金监管系统、公共服务系统和决策支持系统等各系统功能完善、衔接顺畅、运转良好。专业化主要强调要进一步加强社会保险经办机构干部队伍建设，加强培训，建立科学的干部管理制度，工作岗位实行资格准入持证上岗制度。 为了实现上述目标，“十一五”期间，各级社会保险机构一是要大力加强机构建设，整合经办资源,降低经办成本,探索建立人员与工作经费保障机制,开展培训，提升服务技能。二是大力加强业务建设，统一业务流程,优化岗位设置;制定管理标准，规范经办行为；制订服务标准,塑造社保形象;制定技术标准,防范运行风险;加快开展信息系统建设和技术更新，提高经办效率；加强基金管理,实现保值增值。三是持续深入地做好社会化管理服务。继续加强街道社区劳动保障工作平台建设；尽快将各类退休人员基本纳入社区管理；积极开展养老护理员的培训，开展老年护理服务；积极推动退休人员公寓建设。四是大规模开展干部队伍建设工作。加强思想作风建设，培育社保文化；改革人事管理制度，优化人员结构；加强培训，不断提高服务技能。五是积极推进规范化、信息化、专业化建设示范工程。开展创建社会保险“三化”建设示范城市活动，开展社会保障服务中心建设试点工作，力争用5年左右的时间在我国建立起比较完善的社会保障管理服务网络。 三、完善严密基金管理监督体系 基金监督体系是社会保障体系不可或缺的组成部分，随着社会保障事业的发展，社会保险基金规模不断扩大，对保证基金的安全性、提高收益率提出了更高的要求。而由于社会保险基金监督客观上还存在着法律不健全、职责权限不明确、管理机制不合理等问题，因此挤占挪用基金问题仍时有发生，个别地区还存在着违规投资运营问题，欺诈冒领发生还较为频繁。 为此，《纲要》提出了要积极稳妥地探索社会保障基金运营和监管机制的目标。为了实现这个目标，在政策制订层面，需要完善社会保障基金监管制度和预警监测机制，逐步健全行政监督、专门监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系。在具体操作层面，要求社会保险经办机构进一步加强基金管理，严禁发生挤占挪用行为，社会统筹基金主要用于确保各项社会保险待遇的按时足额支付，结余基金主要用于购买国家债券和存入银行。养老保险做实的个人账户基金与社会统筹基金实行分别管理，在确保基金安全的前提下、进一步完善收支两条线办法，制定按基金性质进行分类投资的政策，逐步实现市场化运作，依法实现保值增值。在基金监管层面，要加强全国社会保障基金和企业年金市场化的投资运营的监管，实现规范运作和基金的保值增值。规范社会保险待遇支付，严防基金流失，加大对骗领社会保险待遇欺诈行为的查处力度，堵塞基金支付漏洞。 四、全面构建社会保障理论研究体系、加强国际交流和宣传 作为构建和谐社会的重要内容和着力点，社会保障工作在发展进程中越来越面临一些深层次的问题，需要加以深入研究，开展学术研讨，为事业的可持续发展提供科学的理论指导和技术支撑。“十五”期间，为了探讨养老保险制度的可持续发展，有关部门协同作战，开展了为期两年的调研论证，为最终出台国务院完善企业养老保险制度的决定打下了坚实的基础。国务院发布《中国的社会保障状况和政策》白皮书、国际社会保障大会第25届年会在北京召开、发表《北京宣言》均是“十五”期间社会保障理论研究作出的很好尝试、取得的阶段性成果。“十一五”期间，更要加大这方面研究力量的投入，加快推动科技创新，加快构建社会保障理论研究体系。 正如《纲要》所言，加强社会保障事业宣传，加强国际交流与合作，可以为社会保障领域改革创造更加良好的条件。为了把宣传工作和社会保障业务工作融为一体，使之相互结合、相互促进，营造良好社会氛围，实现积极的社会效果，“十一五”期间，在采取多种方式加强社会保障事业宣传的同时，重点需要组织人力、物力开好一年一度的中国社会保障论坛，每年完成举办一次主题年会、出版一部论文专辑、创办中国社会保障论坛专刊、开设中国社会保障网站、组建专家库的任务，将之打造成社会保险宣传精品。在继续做好常规国际交流工作的同时，结合中国欧盟社会保障项目实施，分期分批组织好有关社会保障专题的出访和来访。通过合作与交流，把自主创新与学习借鉴有机地结合起来，开阔视野，拓展领域，实现社会保障事业的更大发展。
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❾ 我国目前社会保障制度存在的问题及对策

目前社会保障制度存在的问题：

（一）城镇社会保险覆盖面窄且难以扩大。

目前参加城镇社会保险的单位绝大多数仍为原来的国有、集体企业，从人员构成看，个体、私营经济组织只占总数的8%。

大量现的个体、民营经济不参保或参保不缴费的现象突出。一些已参保单位采取尽可能少报工资总额的手段偷、漏社会保险费。部分企业停产、改制、破产等无力缴费，造成大量参保人员的流失。

（二）社保基金难以维持。

自上世纪 90 年代后期以来，全国企业养老保险金收入，即使在“空账运行”下都无法满足支出需要，且年度赤字规模呈逐步扩大之势。在失业保险方面，随着下岗与失业并轨，失业保险体系在财务方面呈现难以持续的情况，部分省份的失业保险金出现收不抵支现象。

当前我国发展已经进入新常态，正处于增速换档期、转型阵痛期和改革攻坚期三期叠加的关键历史阶段，就业压力巨大，现行失业保险体系难以保持长期的收支平衡。

虽然目前“统账结合”的医疗保险制度实现了收支平衡，但由于受益范围有限、部分参保人员个人帐户资金不足、个人负担过重等因素影响，医疗保险统筹基金运行存在隐患。

（三）社保基金管理漏洞多。

在医疗保险方面，部分参保人、非参保人、医疗服务机构采取非法手段侵蚀医疗基金，而医疗保险管理机构由于信息不对称、权限不足等因素，难以进行有效管理。

在失业保险方面，缺乏有效的方式甄别参保人员尤其是登记失业人员的实际就业状态，存在部分已经重新就业仍继续领取失业保险金的现象。在养老保险方面，不合规的提前退休以及退休人员死亡后由家属继续领取养老金等问题难以根治。

（四）农村地区的社会保障体系有待健全。

我国人口众多，农业人口比重相当高，占总人口的 80％以上，但是农业人口所享受的社会保障支出占比较少。

目前，我国公共医疗卫生投入的 80％在城市，世界卫生组织将中国卫生资源配置的公平性排在191个成员国的188 位。另外，农村最低生活保障覆盖范围最小，待遇标准很低，有的地方陷入停顿状态，有的地方已形同虚设。

（五）社会保障法制滞后。

关于社会保障方面的立法滞后，地方立法分散，目前我国还没有一部社会保障的法律规范。群众在社会保障方面发生争议，进行仲裁或提起诉讼时，由于立法滞后，仲裁机构和人民法院无法大多是根据劳动法、民法或其他相关法律进行仲裁或判决，法律有效性相对不足，一定程度上影响群众依法保障自身权益。

(9)堵塞社保基金漏洞工作经验扩展阅读：

（一）加快社会保障的立法进程。

社会保障制度是一个国家重要的经济社会制度，必须纳入法治轨道，并依靠法制来保证实施。只有体制、机制、法制“三制”健全完善，才能保证社会保障事业的顺利发展。

为了加大社会保障制度改革的力度，加快社会保障制度改革的进程，确保社会保障事业健康有序地发展，在我国早日建立与社会主义市场经济体制相适应的规范的社会保障体系，有关部门应当在积极进行改革实践的同时，加快社会保障的立法进程。

目前，由于社会保障法律法规立法层次低，在我国已经制定出来的社会保障法规中，比较普遍地存在着缺乏法律责任的现象，无法发挥法律规范的强制功能，无法确保社会保障措施的有效实施。因此，国家有关部门应该加快研究制定《社会保险法》。

（二）加快完善城镇社会保险体系。

社会统筹必须具有较大的范围，不能过窄。“低水平、广覆盖、多层次”是一个相辅相成的有机整体。广覆盖的目的是为了更好地互济，互济功能的发挥取决于社会统筹的层次，而社会统筹的层次又取决于现实的经济发展水平和各方面的承受能力。

社会保险遵循“大数法则”，即参加保险的人数越多（覆盖面越大），互济功能就越大，抗御风险 的能力就越强，人数的广覆盖是做大做强社会保险的坚实基础。所以，我国社会保障制度改革的目标是要覆盖城镇全体劳动者。

社会保险应该是面向社会全体成员的，所有在统筹范围内的社会成员和单位都要无一例外地参加社会保险。为了调动了民营企业参保的积极性，笔者认为对于非公有企业，可以采取“低门槛进入、低标准享受”的养老保险参保办法。

在降低缴费标准的同时，调低基础养老金的待遇标准。同时，社会保障必须实行多层次，不能“单打一”。我国正处在社会主义初级阶段，基本 保障的标准不可能高，只能保基本。

但是为了体现效率优先的原则，为了满足不同企业、不同行业、不同人群多层次的社会保障需求，为了调动家庭及社会各界的力量，必须通过大力发展补充保险和商业保险、积极开展社会救助、鼓励进行个人储蓄性积累保障等多种形式，建立多层次的社会保障体系。

如果不发展补充保险等多种保障形式、建立多层次的社会保障体系，基本保障也难以巩固和发展。

（三）加大对社会保障的资金投入。

社会保险的制度运行有赖于资金的支撑，社会保险远期基金支付压力很大，若要缓冲压力，填补缺口，必须逐步做实个人账户，真正实现现收现付向部分积累的模式转换，同时要加大对社会保障的资金投入，增收节支。

一是各级财政预算用于社会保障的支出必须提高比例，探索从国有资产收益、国有土地出让收入等预算外收入中提取社会保障资金，以实现社会保险基金保值增值。二是将日益增大的社会保障基金基金投入资本市场，把保值增值的压力转变为良好的投资回报。

但要坚持如下的原则：始终把社会保障基金的安全放在第一位；实现社会保障积累基金和国家经济建设的良性循环；严格监管，确保完好。

三是建议在全国推行厦门等地已实行多年的社会保险费由地税部门统一征收的办法，以强化征缴管理，做到应收尽收。四是降低待遇，减少替代率。五是参照日本等国家的先行先试，适当推迟退休年龄，减轻养老资金支出压力。

❿ 求医保稽查过程中的经验.热点.难点

医保稽查经验谈

医疗保险工作从1995年“两江”试点起到现在已有10年了，10年里医疗保险这个新生事物里的队伍不断发展壮大，无论是参保人员、参保单位，或是医保的定点医疗机构和定点零售药店都在迅猛发展，尤其是定点医疗机构和定点零售药店的迅速增加，一方面方便了参保职工的求医购药，但另一方面由于市场竞争因素，也使得定点医疗机构及定点零售药店的违规行为不断增多，同时也助长了一些别有用心的参保人员骗取和套取医疗基金的行为，对医疗基金的安全运行构成了很大的威胁，加强医疗保险的监督稽查力度势在必行。

惠山区2001年成立时只有参保职工1.9万人，医保定点医疗机构14家，定点零售药店4家，发展到现在全区参保职工已有6.5万人，医保定点医疗机构34 家，定点零售药店39家。从查处的违规事件中可以发现，01年医保查处仅单一的收费不合理、挂名门诊住院等违规现象，04年查处违规现象体现出普遍性、隐蔽性、多样性，对基金运行安全性构成了一定的威胁。

要开展有针对性的医保稽查工作必须对现在的违规现象有个全面的了解，首先针对医疗保险违规现象进行深入剖析有利于医疗保险稽查工作的顺利展开。

医保违规现象剖析

医疗保险参与与构成主要为医疗保险经办机构、医疗保险定点医疗机构和零售药店、参保职工。医疗保险稽查最主要的对象是医疗保险定点医疗机构和定点零售药店及医疗保险参保人员，医疗保险稽查主要实施者为医疗保险经办机构。

从基金的构成来看，医疗保险基金主要分为四部分，个人帐户基金、统筹医疗基金、补充医疗基金和公务员医疗补助，围绕不同的基金有不同的违规方式，有时是相对独立的对某一基金的违规模式，有的是相互关联的违规模式。

从医疗保险参与部分与医疗保险基金组成部分共同来分析各种违规现象，更有助于稽查工作的针对性和有效性。

一、针对个人帐户的违规

针对个人帐户的违规主要发生定点医疗机构的门诊和定点零售药店，主要表现方式为，空套医疗基金，以药易药，以药易物等。

由于医疗保险有严格的用药范围的限制，医疗保险个人帐户只能用于医疗保险目录内的药品、材料、治疗、和诊疗项目。定点医疗机构和定点零售药店为赚取更多的利益，冒违规风险把非医疗保险目录允许的药品、物品、材料、治疗和诊疗项目列入医疗保险个人帐户支付。

违规手法主要为以下几种：

1、修改项目名称，将非医保项目改为医保目录项目。

2、调换处方，将开有自费药品的处方用开有医保药品处方替代，并将处方金额凑成相同。

3、虚开药品、材料、诊疗、治疗项目套取医疗保险个人帐户基金，从而换取物品，甚至提取现金。

4、分解处方，对超量处方采取分解的手段规避违规风险。

二、针对统筹基金的违规

统筹基金主要用于住院和大病，由于结算方式目前以病种结算和定额结算为主，所以违规情况主要围绕住院定额和病种上，针对统筹基金的违规主要有以下几种方式：

1、分解住院套取定额

2、降低入院标准，增加住院人次套取定额

3、虚假住院，骗取住院定额

4、病种上采取假病种，或避轻就重向定额高的病种靠

三、针对补充医疗和公务员医疗补助的违规

针对补充医疗和公务员医疗补助的违规基本上都是针对门诊的违规，在个人帐户用完后，由于补充医疗和公务员医疗补助特定的使用方式和范围各有不同，但基本都是在门诊上发生的费用，所以违规方式也基本类同与针对个人帐户的违规方式。

四、其他违规现象

其他违规现象主要集中在收费违规上，因为医疗收费项目繁多，医疗新技术层出，所以医疗收费往往存在不透明、多收费、重复收费和不按物价规定收费的现象时有发生。

针对以上的违规方式，有效的稽核办法是保障医疗基金安全稳定运行的必要手段，通过日常稽核工作中积累的经验，总结出以下一些稽核办法：

1、 时刻掌握医疗保险运行的动态信息。

医疗保险动态信息主要是指定点医疗机构和定点零售药店的医疗保险的运营信息，参保病人就医信息，医疗收费信息等。

建立完善的医疗保险信息系统是掌握医疗保险信息动态的基础，只有随时掌握医疗保险的信息动态才能有针对性的稽查违规现象。

如果定点医疗机构或定点零售药店门诊或住院人次及费用异常增长，我们就可以从医疗保险信息系统中获知参保人员就诊、用药和治疗情况，针对这些情况我们可以有针对性地进行一些稽查工作，我们可以抽查住院病人的床位情况，看是否有挂名住院情况，我们可以查某个参保病人的用药用量情况，和使用何种药品，可以查是否有假处方情况等。

依赖医疗保险信息系统，我们可以对违规情况有个全面大概的了解，使稽查工作更有针对性。

2、 熟练掌握业务知识

熟练的业务知识是稽查工作的基础，我们在了解违规现象的同时我们必须具备良好的业务素质才能是稽查工作顺利开展。

良好的业务素质必须要我们熟练地了解计算机知识、财务知识、医疗基础知识、管理知识等广泛的知识，只有这样我们才能成为一名合格的医疗保险稽查人员。

计算机知识能使我们真实的知道医疗机构和零售药店的经营情况，以及参保人员的用药、诊疗情况。财务知识能是我们了解医疗基金使用的来龙去脉，是否合理，及有没有被套取和盗用。医疗基础知识能使我们清楚的了解整个诊疗和治疗过程，是否其中有不合理的地方或是否有“搭车”现象。管理知识能使我们能正确的指导医疗保险定点机构合理规范运营，为参保职工提供优质服务。

3、加强管理，规范医疗保险服务提供

规范的管理是杜绝违规的有效手段，我们与各定点医疗机构和定点零售药店签定了服务协议，协议中规定了医疗保险定点医疗机构及定点零售药店所必须遵守的规则，并要为参保职工提供优质的服务。在此基础上我们还必须建立退出机制，对违规严重及屡教不改的定点医疗机构和定点零售药店坚决取消其定点资格，终止服务协议。

4、掌握违规规律，定期和不定期进行抽查

违规现象有其必然规律，只有掌握了规律才能是稽查工作更有效更有震慑力。譬如我们针对定点零售药店违规划卡多集中在早晨开店及晚上闭店时居多，我们就采取夜查和晨查的方式，抓违规于现行。再譬如，挂名住院和分解住院，一般挂名住院病人往往不存在，我们只要一得到住院信息我们就查床位，是否是空床就知道是否有空挂床位；分解住院，参保病人一般在出院后没几天就又会办理住院而且是同病种，我们只要查住院间隔时间，间隔时间很短的，我们就很容易就查到是分解住院等等。

稽查工作是一项复杂多变的工作，我们必须时时刻刻了解违规动态，掌握违规信息，我们才能更好的做好医疗保险稽查工作，才能更好的保障医疗基金的安全平稳运做。

山东省社会保险基金管理和社会保险稽查（核）工作取得新成效
2004/5/11

阎金龙同志在全省社会保险基金管理和社会保险稽查（核）工作

会议上的讲话(摘录)

一、全省社会保险基金管理工作取得新成绩

2003年，全省各级劳动保障部门和社会保险经办机构在党委、政府的领导下，以“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻党的十六大和十六届三中全会精神，解放思想，干事创业，加快发展，圆满完成了社会保险基金管理的工作任务。

（一）各项社会保险基金收入稳步增长，基金结余持续增加。各地着眼于社会保障事业的长远发展，把扩面、征缴作为增强基金支撑能力的重要举措来抓，实现了参保人数、缴费人数和基金收入同步增长，基金支付能力进一步增强。

（二）确保了各项社会保险待遇按期发放。全省去年支出各项社会保险基金278.5 亿元，比上年增长11%。全省企业和机关事业单位219.3万名离退休人员及时领到了养老金;47.6万名失业人员及时领取了失业保险金并接受了职业培训,有36万人实现再就业;691.1万人参加医疗保险并享受了医保待遇;618.3万人参加了工伤、生育保险。通过省、市、县各级的共同努力，各项社会保险待遇都做到了按期足额发放，没有发生新的拖欠。

（三）加大了基金调剂力度。针对各地经济发展不平衡，部分市县基金收不抵支的情况，省及时下拨企业养老保险调剂金和失业保险调剂金。部分市也对所属区、县的资金缺口进行统筹调剂。省市两级调剂金的及时下拨，强化了基金调剂机制，对弥补部分地方资金缺口，确保发放，发挥了重要作用。

（四）基金财务管理进一步规范。按照社保基金收支运行的规律，完善基金管理机制，建立健全管理制度, 规范管理行为。强化了对基金的预算、筹集、存储、支付、核算、运行分析、监督检查等基金财务工作的全过程管理。完善了会计报表制度，实现了财务分析的及时性、准确性和规范性。严格执行社会保险基金财务制度，清理不符合规定的基金帐户。各项社会保险基金收入合理，支出得当，管理有序，提升了管理水平，保证了基金安全，防止了挤占挪用基金的现象发生。

二、全省社会保险稽查（核）工作取得新成效

去年，劳动保障部发布了《社会保险稽核办法》，省政府发布了《山东省社会保险稽查办法》，标志着社会保险稽查（核）工作进入了一个新的发展时期。各地认真学习贯彻两个《办法》，全面开展社会保险稽查（核）工作。

社会保险稽查工作的开展，有效地维护了社会保险工作秩序，增强了用人单位依法参保缴费和领取社会保险待遇的法律意识，规范了参保单位的缴费行为，对于扩大社会保险覆盖面，促进社会保险费征缴，保护参保人员合法权益，都发挥了极其重要的作用。各地在稽查（核）工作中也积累了许多成功的经验和做法：

（一）认识到位，组织领导有力。各级劳动保障部门和社会保险经办机构把稽查（核）工作当作深化社会保险制度改革，加快完善社会保障体系的组成部分，摆到重要位置，纳入年度工作目标，做到了思想认识、领导组织、人员培训、方法措施、宣传教育“五到位”。各市都成立了稽查工作领导小组，市级以上社会保险经办机构基本都建立了专门的稽查（核）工作机构，市、县级社会保险经办机构配备了专职或兼职稽查（核）人员。同时，各地把培训提高稽查（核）人员素质作为一项重要任务，组织稽查（核）人员学习有关政策法规，学习相关专业知识，进行职业道德和廉政、稽查纪律教育，要求稽查人员熟练掌握稽查工作的内容、方式、程序，熟悉稽查的职权、义务，加强思想作风建设。为配合稽查（核）工作开展，各地采取灵活多样的形式，大张旗鼓开展宣传活动，营造了良好的社会舆论氛围。

（二）整体联动，全面推进。这是我省社会保险稽查（核）工作的成功经验之一。一是市、县（区）上下联动，工作计划、工作部署、稽查内容、稽查时间、稽查方法、工作程序“六统一”，区域化整体推进。二是各险种联合行动，针对部分险种参保缴费对象和缴费基数一致的情况，相关险种经办机构联合组成稽查组，对参保单位集中稽查，缴费人数、基数统一核准，提高了稽查工作效率，避免了重复稽查。三是稽查工作与社会保险相关工作整体联动。稽查与扩面征缴联动，稽查与清欠联动，稽查与防止冒领保险待遇联动，稽查与社会保险基金管理联动，稽查与社会保险宣传联动，稽查与完善社会保险基础工作联动等等。多种形式的联动机制，使社会保险稽查与各项社会保险工作有机结合，全方位推进，社会保险稽查的职能作用得到了充分发挥，也有力地促进了各项社会保险工作的开展。

（三）完善制度，规范运作。为了加强和规范稽查工作，劳动保障部和省政府先后颁布了《社会保险稽核办法》和《山东省社会保险稽查办法》，省劳动保障厅印发了一系列文件，各地也都结合地方实际，印发了规范的工作制度。在稽查工作中，各地增强法制观念和法律意识，坚持稽查的独立性，公正性、审慎性，稽查对象、稽查内容、稽查程序、稽查结果 “四公开”，以法行政，严格按执法程序办事，稽查文书格式规范，资料及时立卷归档，稽查工作法制化水平进一步提高。

（四）把握政策，边查边纠。各地在稽查工作中严格执行有关社会保险的法律法规和政策规定，认真纠正违法违规行为，追缴社会保险费，坚持稽查与宣传教育相结合，稽查与帮助整改相结合，稽查与纠正违法违规行为相结合，稽查与追缴催缴保险费相结合。对查出的问题区别情况，分别处理，对少缴漏缴的保险费和虚报多领的保险金，坚决追缴追回，促进了社会保险费应收尽收，减少了基金流失。

在充分肯定成绩的同时，也要看到我们工作还存在一定的困难和问题。主要表现在：社会保险基金管理的法律法规不健全，基金管理缺乏法律保障；基金来源渠道少，结构不合理，部分地方基金支付难；管理体制不顺，部门之间工作职责不明晰。社会保险稽查（核）工作方面，对查出的少漏缴的社会保险费追缴补缴难度大，制约手段乏力；有些市、县劳动保障部门和经办机构对稽查（核）工作重视不够，组织不力，工作不细；有些市、县还没有专门的稽查（核）工作机构，人员力量不足，经费短缺，工作手段落后等等。这些都需要我们在今后的工作中认真研究解决。

三、解放思想，开拓创新，实现社会保险基金管理和社会保险稽查（核）工作新突破。

今年是全面贯彻落实党的十六届三中全会精神的第一年，各级劳动保障部门和社会保险经办机构一定要牢固树立和认真落实科学发展观，按照全省劳动保障工作会议的部署和要求，全面抓好今年的社会保险基金管理和社会保险稽查（核）工作：

（一）完善社会保险基金筹措机制，多渠道筹集资金，巩固确保发放成果。要继续把确保各项社会保险待遇按期发放，放在劳动保障工作的首位，采取积极有效的措施，认真落实。目前，筹资渠道单一是制约我省社会保险基金收入增长的主要瓶颈，我省参保单位和个人缴纳的社会保险费占全部基金收入的95% 以上，是我省社会保险基金的主要来源。多渠道筹集社会保险基金，首先，要抓好社会保险费征缴收入的管理。努力扩大社会保险覆盖面，加大征缴力度，确保基金收入和积累可持续稳定增长。在当前各级财政都有一定困难,对社会保险资金补偿难以全部到位的情况下，要把扩面征缴作为补充社会保险基金和完善社会保障体系最现实、最有效的措施，努力提高基金自求平衡的能力。

其次，要认真做好社会保险的基础管理工作。对统筹范围内的单位和个人参保情况、职工人数、缴费基数、财务状况、缴费能力等要逐一稽查核实，摸清底数，建立和完善缴费记录，随时掌握征缴收入情况，及时征缴催缴。

第三，要改进征缴方式和手段，针对社会主义市场经济条件下的新情况、新特点，制定和完善有关政策规定，依法规范缴费行为，依法征缴。实行申报缴费与社会保险稽查（核）相结合，自愿缴纳与依法强制征缴相结合，按时缴纳与迟缴处罚相结合，既要加强正面宣传，又要加大对违法违规行为的处罚力度，整顿和规范社会保险工作秩序，营造良好的法治环境。

第四，要逐步提高统筹层次，完善社会保险基金调剂机制。省、市两级要认真研究完善基金调剂机制，增强宏观调控能力，合理调度资金，加大调剂力度。坚持调剂金上解制度，地方结余资金要按规定定期上解。对部分地方出现的基金支付困难，要在严格考核其工作的基础上，从统筹基金中予以调剂，弥补其资金不足，帮助他们度过难关，维护社会稳定，促进经济发展。同时，要积极争取各级财政部门的支持，加大财政支出结构调整力度，足额安排和按时拨付资金。

（二）完善基金管理机制，进一步规范基金管理行为。近几年，我省社会保险基金收支规模和积累总额逐年增大。管好用好这笔巨额资金，关系到我省社会保险制度稳定运行和群众的切身利益，关乎全局，责任重大。

各地要适应社会保险事业发展变化的形势，认真总结以往经验，不断改进管理方式，建立科学有效的管理机制。要严格执行社会保险基金财务制度和会计制度，加强基金的收入管理、支出管理和结余资金的管理，做到基金财务收支合理，账目清晰，数据信息准确及时。要健全和完善基金管理的具体规定和规章制度，严格执行社会保险基金收支两条线和在国有商业银行存储的规定，回收以往借出和挤占挪用的基金。对新发生挤占挪用基金的，要追究有关人员责任，严肃处理。

要加强对基金的科学管理。管好用好基金，不仅要管好、管住，保证基金安全，而且要用好，按照现行政策规定，合理安排支出，有效使用基金，争取资金使用发挥最好的社会效益和经济效益。要研究制定有效措施，协调有关部门，实现基金保值增值。要加强基金财务分析和效益分析，跟踪问效，通过分析更好地认识和掌握基金收支管理运行的规律，进一步提高基金管理水平。

要完善社会保险基金管理的内控监督机制。建立健全包括对财务管理岗位设置、人员职能分工、财务管理组织与实施、内部控制制度等一系列监督机制，把监督工作贯穿基金财务活动的全过程。要科学运用财务控制监督手段，采取行之有效的形式，将日常监督与专项监督结合起来，将事前监督、事中监督、事后监督结合起来，及时发现违反财务制度和财经纪律的行为，及时予以纠正和处理。

（三）加大宣传力度，认真贯彻实施两个《办法》。去年劳动保障部和我省发布《社会保险稽核办法》和《山东省社会保险稽查办法》，对社会保险制度执行情况的检查以及有关违法行为的处理等做出了明确规定，为开展社会保险稽查（核）提供了法规依据。贯彻实施好两个《办法》，对于加强和规范社会保险稽查（核）工作，保护广大劳动者的合法权益，促进社会保险事业健康发展，具有十分重要的意义。各地要继续开展广泛深入的学习宣传活动，深刻领会两个《办法》发布实施的重要意义，准确把握基本内容和精神实质，增强贯彻执行的自觉性。要深入企业、单位、街道和社区，有针对性地对参保单位和有关人员进行宣传，促使他们增强法制观念，自觉履行参加社会保险的责任和义务，规范缴费行为，关心和支持稽查工作。

（四）继续深入开展社会保险稽查（核）工作。根据劳动保障部的工作部署，结合我省实际，省厅研究确定，在前三年已对全部参保对象稽查一遍的基础上，从2004 年开始，用三年时间对全省各险种参保单位和个人参保缴费的情况再稽查一遍；各地2004年实地稽查的人数不少于参保人数的三分之一；对企业、机关事业单位离退休人员领取养老金的情况今年要进行一次全面核查；对医疗、失业、工伤、生育保险待遇的支付情况进行一次认真稽查。

医疗保险待遇支付稽查要以协议为依托，以计算机网络系统为手段，抽查与日常检查、考核工作相结合。对定点医疗机构，要将是否超标准收费，是否将非医保项目变相纳入基金支付范围，是否有开大处方、重复开药或出院超标带药的现象，是否存在内部职工与医患人员串通违规的行为作为核查重点。对定点零售药店，重点稽查超范围用药问题。同时要对参保人员中门诊就医频率高、费用高等异常情况进行重点监控，重点稽查。为加强医疗保险稽查工作，劳动保障部社保中心将于下半年召开专题研讨会，省社保局基金稽核管理处也将加强调研，选择部分市作为重点联系点，总结地方的经验加以推广。

要把稽查（核）工作与扩面，征缴、清欠和防冒领紧密结合，促进社会保险工作全面、协调发展。我省稽查（核）工作开展三年来，对整顿和规范社会保险工作秩序，促进扩面征缴，防止虚报冒领社会保险待遇的重要作用已得到了充分显现。抓好稽查（核）工作，促进扩面征缴大有潜力。社会保险稽查（核）是国家和省政府赋予劳动保障部门和社会保险经办机构的法定职能，各级社会保险经办机构一定要充分履行好这一职能，理顺工作关系，有所作为。要把稽查工作纳入年度工作计划，与扩面、征缴、清欠、确保发放同部署、同落实、同考核。对缴费人数和基数要经稽查核定，由参保单位向职工公示，对缴纳保险费的情况要经常进行检查，对领取保险待遇的人员及有关情况及时核查，发现的问题和群众举报的问题及时查处。稽查机构与征缴，待遇审核等内设机构要密切配合协调，履行社会保险工作的整体职能，“开源节流”，实现社保基金应收尽收，堵塞基金流失的漏洞。

（五）要依法稽查（核），依法规范。社会保险稽查（核）是行政执法活动。各级劳动保障部门和社会保险经办机构一定要增强法制观念，严格遵守执法程序，依法开展稽查工作。在确定稽查对象、调查取证、审批、定案等重点环节，领导要严格把关，重大问题集体研究决定，避免违反法定程序和滥用职权。稽查文书要格式规范、内容齐全，送达及时，手续完备。稽查结束后，有关资料要认真整理，立卷归档。要严格执法，真正做到有法必依，执法必严，违法必纠。对稽查中发现的违法违规行为，要责令其限期改正；应当给予行政处罚的，要依法予以处罚；构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。对瞒报迟缴社会保险费、逾期不改正的，除补缴欠缴的保险费外，要依法加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和责任人员给予处罚。对不符合享受保险待遇条件，骗取社会保险金等社会保险待遇的，要责令其限期退还，并追究相关人员的责任。要坚持处罚与教育相结合的原则，在稽查中做好法律法规的宣传和解释工作，增强参保单位和职工知法、守法的自觉性。

（六）建立健全稽查（核）工作机构，建设高素质的稽查（核）队伍。加强稽查（核）机构队伍建设，是开展社会保险稽查工作的组织保证。去年，劳动保障部印发的劳社部函[2003] 32号文件要求，市级社会保险经办机构原则上都应建立专门的稽核工作机构，县级社会保险经办机构应配备专职的稽核工作人员。各地要认真贯彻落实劳动保障部的文件精神，切实抓好社会保险稽查（核）机构队伍建设。没有建立专门稽查机构的，要积极争取当地党委、政府和有关部门的支持，尽快建立健全稽查（核）工作机构，抽调政治、业务素质高的人员充实稽查（核）队伍；已经建立稽查（核）工作机构的，要调整配备专职工作人员，确保稽查（核）工作需要。要抓好稽查（核）人员的培训，提高行政执法和稽查（核）工作的水平。要坚持集中培训与经常性培训相结合，采取以会代训，观摩示范、案例分析等多种形式，加强稽查人员能力素质的培养锻炼，使其不断提高。省里计划今年分期分批组织对各市经办机构负责人和稽查（核）人员集中培训。各市也要抓好县级经办机构负责人和稽查人员的培训。要加强对稽查（核）人员的管理和教育，严格遵守稽查工作纪律，正确行使手中权利，强化服务意识，自觉接受群众监督，树立社会保险稽查（核）的良好形象。

（七）开拓创新，建立社会保险稽查（核）的长效机制。当前，我国正处在经济体制深刻变革和经济结构战略性调整过程中，建立健全与经济发展水平相适应的社会保障体系，既是全面建设小康社会和发展社会主义市场经济的必然要求，也是保持社会稳定和国家长治久安的根本大计。我们要从社会保障事业长远发展的需要出发，兼顾当前和长远，在扎扎实实做好当前工作基础上，开拓创新，建立社会保险稽查（核）工作的长效机制。

要积极探索建立参保单位缴费诚信制度。建立单位缴费诚信制度是建立社会诚信体系的重要内容，对于促进参保对象按时、足额缴费，引导劳动者依法维权，提高社会保险管理工作水平具有重要意义。单位缴费诚信制度，是社会保险经办机构依法行使稽查职能，对参保单位遵守社会保险法律法规，申报缴纳社会保险费的情况稽查核定后，按其诚实守信程度分为不同的信用等级，实行分类监管的一项制度。要建立企业履行缴费义务的信用记录，建立健全企业诚信信息库，有条件的地方实施联网共享，信息互换，充分整合利用各种信息资源，建立公正、公开、高效的稽查信息体系，评选“社会保险缴费诚信单位”予以褒奖；对失信单位采取记录、告诫、警告、处罚等手段，促其改正。最近，劳动保障部社保中心制定下发了《关于推行企业社会保险诚信制度的指导意见》（征求意见稿），将在修改后正式印发。我省也将按照劳动保障部的部署，在认真学习外省先进经验，深入调查研究的基础上建立和推行单位缴费诚信制度，促进参保单位按时足额缴纳社会保险费。
要发挥新闻媒体的作用，动员社会力量监督单位参保缴费。充分发挥电台、电视台、报纸、杂志等新闻媒体的“喉舌”作用，既大力宣传依法参保缴费的单位，提高他们的知名度；也要对那些拒不参加社会保险、隐瞒缴费人数和工资基数，少缴瞒缴社会保险费，损害职工权益的反面典型予以曝光，营造依法缴费光荣的环境和氛围，动员社会舆论关心和支持社会保险工作，监督企业缴费行为。